I oktober 2019 söker en patient vård för ändtarmsinflammation. Via sin vårdcentral får patienten kortison samt läkemedlet Mezavant, ett antiinflammatoriskt preparat. En av Mezavants biverkningar är att läkemedlet kan skada njuren och njurstenar kan bildas. Därför rekommenderas det att man gör kontroller av njuren minst två gånger per år om man får läkemedlet. Patienten i fråga får dock ingen uppföljning och ingen kontroll av njuren planeras.

Två år senare 2021, utför patienten en diabeteskontroll på sin vårdcentral. Provtagningen visar på kraftigt förhöjt njurfunktionsvärde, vilket vidimeras av en sjuksköterska utan att det vidtas någon åtgärd.

Ytterligare cirka ett halvår senare söker samma patient vård på grund av trötthet och nya prover tas. Dessa visar att njurfunktionsvärdet är ännu högre än tidigare. Värdena är nu så höga att de tyder på njursvikt. Patienten får åka till njurmottagningen där det konstateras kronisk njursvikt stadium fyra.

Man har kunnat koppla patientens permanent försämrade njurfunktion till läkemedlet Mezavant. Hade de kontrollerna som är praxis genomförts så hade njurskadans omfattning troligtvis kunnat minskas, vilket framgår i en lex Maria anmälan som regionen skickat in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Vårdgivare är skyldiga att göra en anmälan till IVO efter händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Nu kommer IVO att starta en utredning för att säkerställa att ingenting liknande ska ske i framtiden.